ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH HÀ NAM ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 24/2018/QĐ-UBND Hà Nam, ngày 10 tháng 08 năm 2018 QUYẾT ĐỊNH BAN HÀNH QUY ĐỊNH TIÊU CHÍ LỰA CHỌN ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC MUA, THUÊ CĂN HỘ THUỘC THIẾT CHẾ CỦA CÔNG ĐOÀN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HÀ NAM ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH HÀ NAM

Ban hành kèm theo Quyết định này “Quy định tiêu chí lựa chọn đối tượng được mua, thuê căn hộ thuộc thiết chế của Công đoàn trên địa bàn tỉnh Hà Nam”.

Quyết định này có hiệu lực từ ngày 01 tháng 9 năm 2018.

Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh; Giám đốc các Sở, Ngành; Chủ tịch Liên đoàn Lao động tỉnh Hà Nam; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố, Chủ tịch Ủy ban nhân dân các xã, phường, thị trấn; Thủ trưởng các đơn vị và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận:
Bộ Xây dựng (để b/c);
Cục Kiểm tra VBQPPL;
Cổng TTĐT Chính phủ;
TTTU, TT HĐND tỉnh (để b/c);
Chủ tịch, các PCT UBND tỉnh;
Như

Điều 3;
Báo Hà Nam, Đài PTTH tỉnh Cổng TTĐT tỉnh;
VPUB: LĐVP(3), GTXD, KT, TH;
Lưu VT, TH(H).
TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH
Trương Quốc Huy
QUY ĐỊNH
TIÊU CHÍ LỰA CHỌN ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC MUA, THUÊ CĂN HỘ THUỘC THIẾT CHẾ CỦA CÔNG ĐOÀN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HÀ NAM
(Ban hành kèm theo Quyết định số 24/2018/QĐ-UBND ngày 10 tháng 8 năm 2018 của Ủy ban nhân dân tỉnh)

Phạm vi điều chỉnh
1. Quy định này quy định về đối tượng, tiêu chí lựa chọn các đối tượng được mua, thuê căn hộ thuộc thiết chế của Công đoàn tại các Khu công nghiệp trên địa bàn tỉnh Hà Nam.
2. Những nội dung chưa đề cập đến trong quy định này thì áp dụng theo quy định hiện hành của pháp luật về nhà ở.

Đối tượng áp dụng
1. Đoàn viên Công đoàn, công nhân lao động và người lao động làm việc tại các Khu công nghiệp nơi có thiết chế Công đoàn và các khu vực lân cận.
2. Các đối tượng được hỗ trợ về nhà ở được mua, thuê nhà thuộc thiết chế của Công đoàn theo quy định tại các khoản 2, 4, 5, 7

Điều 49 Luật Nhà ở.
3. Các cơ quan quản lý nhà nước và các tổ chức khác có liên quan đến bán, cho thuê nhà thuộc thiết chế của Công đoàn tại tỉnh Hà Nam.

Nguyên tắc chung trong việc lựa chọn đối tượng mua, thuê căn hộ thuộc thiết chế Công đoàn
1. Việc lựa chọn đối tượng phải thực hiện theo nguyên tắc khách quan, bảo đảm công khai, minh bạch, công bằng và đúng quy định của pháp luật hiện hành.
2. Thực hiện nghiêm túc và đầy đủ quy trình xét duyệt, lựa chọn đối tượng được mua, thuê và việc công bố công khai thông tin căn hộ thuộc thiết chế Công đoàn theo đúng quy định hiện hành.
3. Bảo đảm đúng đối tượng, đủ điều kiện theo Quy định này.
4. Các hành vi lợi dụng chức vụ, quyền hạn làm trái các quy định có liên quan đến việc xác nhận đối tượng được mua, thuê căn hộ, cũng như việc bán, cho thuê căn hộ thuộc thiết chế Công đoàn trái với các quy định tại Quy định này sẽ bị xử lý theo quy định của pháp luật.

Nguyên tắc, tiêu chí xét duyệt và thứ tự ưu tiên lựa chọn đối tượng được mua, thuê căn hộ thuộc thiết chế Công đoàn
1. Nguyên tắc:
a) Trường hợp số lượng hồ sơ đủ các tiêu chí đăng ký mua, thuê (hợp lệ) ít hơn số lượng căn hộ dành để bán thì việc lựa chọn căn hộ thực hiện theo hình thức thỏa thuận giữa đại diện của chủ đầu tư tại địa phương và người mua. Các căn hộ chưa có người mua sẽ được chuyển sang thực hiện cho thuê và các căn hộ đó sẽ được bán khi có nhu cầu bổ sung.
b) Trường hợp số lượng hồ sơ đăng ký mua, thuê (hợp lệ) nhiều hơn số lượng căn hộ dành để bán, cho thuê thì việc xét duyệt, lựa chọn đối tượng phải thực hiện theo quy định tại Khoản 2 Điều này. Sau khi xét duyệt, lựa chọn đủ hồ sơ hợp lệ tương ứng với số lượng căn hộ thuộc thiết chế Công đoàn dành để bán, cho thuê thì việc xác định cụ thể từng căn hộ trước khi ký hợp đồng thực hiện theo nguyên tắc thỏa thuận giữa đại diện của Chủ đầu tư tại địa phương có dự án và người mua. Trường hợp có nhiều hồ sơ hợp lệ bằng điểm nhau vượt quá tổng số căn hộ được bán, cho thuê ở từng đợt thì đại diện chủ đầu tư tại địa phương sẽ tổ chức lựa chọn theo hình thức bốc thăm công khai.
2. Tiêu chí xét duyệt và thứ tự ưu tiên lựa chọn đối tượng được mua, thuê căn hộ thuộc thiết chế Công đoàn:
a) Việc lựa chọn đối tượng được mua, thuê căn hộ thuộc thiết chế Công đoàn trong trường hợp quy định tại Điểm b, Khoản 1 Điều này thực hiện theo hình thức chấm điểm với thang điểm tối đa là 100 điểm và trên nguyên tắc thứ tự ưu tiên từ số điểm cao đến số điểm thấp (căn cứ vào hồ sơ, mỗi đối tượng mua nhà được chấm điểm theo 04 tiêu chí từ I đến IV. Trường hợp hộ gia đình, cá nhân được hưởng các tiêu chí ưu tiên khác nhau thì chỉ tính theo tiêu chí ưu tiên có thang điểm cao nhất, tổng điểm của 04 tiêu chí là cơ sở để đưa vào xét).
b) Thang điểm được xác định trên cơ sở các tiêu chí cụ thể quy định chi tiết tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo quy định này.
c) Hồ sơ xét duyệt theo mẫu quy định tại Phụ lục 2, Phụ lục 3 và Phụ lục 4 ban hành kèm theo quy định này.

Trách nhiệm của các Sở, ngành, UBND các huyện, thành phố, UBND các xã, thị trấn
1. Trách nhiệm của Liên đoàn Lao động tỉnh
a) Tổ chức tuyên truyền chủ trương xây dựng thiết chế Công đoàn tới đoàn viên Công đoàn và người lao động để đoàn viên Công đoàn và người lao động hiểu mục đích, ý nghĩa, nội dung các hoạt động này của tổ chức Công đoàn.
b) Khảo sát, nắm bắt nhu cầu của đoàn viên Công đoàn và người lao động thuê, mua căn hộ tại thiết chế Công đoàn để làm căn cứ cho Tổng Liên đoàn Lao động Việt Nam quyết định quy mô xây dựng thiết chế Công đoàn tại địa phương.
c) Chỉ đạo Ban điều hành thiết chế Công đoàn tỉnh Hà Nam được thành lập theo Quyết định số 61/QĐ-LĐLĐ ngày 29 tháng 8 năm 2017 và Liên đoàn Lao động các huyện, thành phố, thị xã; Công đoàn khu công nghiệp; các Công đoàn cơ sở nơi có thực hiện xây dựng thiết chế Công đoàn hướng dẫn đoàn viên Công đoàn và người lao động đăng ký mua, thuê căn hộ và xét duyệt theo quy định của pháp luật và hướng dẫn của Tổng Liên đoàn Lao động Việt Nam.
b) Phê duyệt danh sách đoàn viên Công đoàn và người lao động đủ các tiêu chí mua, thuê căn hộ do Ban điều hành thiết chế Công đoàn tại địa phương trình.
d) Tổ chức thanh tra, kiểm tra việc thực hiện bán, cho thuê căn hộ thuộc thiết chế Công đoàn; đồng thời xử lý các trường hợp vi phạm về lựa chọn đối tượng.
đ) Xem xét, giải quyết những thắc mắc, khiếu nại của người thuê, mua căn hộ thuộc thiết chế Công đoàn theo thẩm quyền.
e) Theo dõi, báo cáo tình hình mua bán, cho thuê căn hộ thuộc thiết chế Công đoàn trên địa bàn về Tổng Liên đoàn Lao động Việt Nam, Ban Quản lý dự án của Tổng Liên đoàn Lao động Việt Nam và các cơ quan quản lý nhà nước.
2. Trách nhiệm của Sở Xây dựng
a) Kiểm tra danh sách các đối tượng dự kiến được mua, thuê nhà ở tại thiết chế theo thứ tự ưu tiên nhằm loại trừ việc người được mua, thuê nhà ở xã hội được hỗ trợ nhiều lần.
b) Công bố công khai trên Cổng thông tin điện tử của Sở Xây dựng về thông tin liên quan đến các dự án xây dựng thiết chế Công đoàn, danh sách các đối tượng đã được mua, thuê, thuê mua nhà ở xã hội trên địa bàn tỉnh.
c) Hướng dẫn chủ đầu tư tham gia đầu tư xây dựng và bán, cho thuê nhà thuộc thiết chế của Công đoàn đảm bảo tuân thủ các quy định của pháp luật; tăng cường kiểm tra và quản lý nhằm loại trừ các đối tượng được hỗ trợ nhiều lần về nhà ở xã hội trên địa bàn tỉnh.
d) Định kỳ 06 tháng, 01 năm hoặc theo yêu cầu đột xuất báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh và Bộ Xây dựng về nhà ở xã hội trên địa bàn tỉnh theo mẫu số 12 Phụ lục III Thông tư số 20/2016/TT-BXD ngày 20/10/2016 của Bộ Xây dựng.
3. Trách nhiệm của Sở Tài chính
a) Phối hợp với Sở Kế hoạch và Đầu tư và các ngành có liên quan thực hiện bố trí vốn từ ngân sách Trung ương theo kế hoạch hàng năm thông qua ngân hàng chính sách xã hội, các tổ chức tín dụng do nhà nước chỉ định để triển khai chính sách hỗ trợ cho vay ưu đãi đối với hộ gia đình, cá nhân thuộc đối tượng quy định khi mua, thuê nhà thuộc thiết chế của Công đoàn.
b) Hướng dẫn thực hiện ưu đãi liên quan đến chính sách tài chính, phương thức thanh toán, phát hành trái phiếu chính quyền địa phương để thực hiện chính sách phát triển và quản lý nhà ở xã hội để cho thuê, cho mua theo quy định.
c) Thẩm định giá bán nhà/giá thuê nhà ở xã hội được đầu tư xây dựng theo dự án bằng nguồn vốn ngoài ngân sách nhà nước trên địa bàn tỉnh.
4. Trách nhiệm của Sở Tài nguyên và Môi trường
Hướng dẫn hoặc tổ chức cấp Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở và tài sản khác gắn liền với đất cho các đối tượng được mua nhà thuộc thiết chế của Công đoàn theo quy định.
5. Trách nhiệm của Sở Lao động Thương binh và Xã hội
Xác nhận các đối tượng được ưu tiên theo tiêu chí do Ủy ban nhân dân tỉnh quy định khi có yêu cầu, đề nghị xác nhận.
6. Trách nhiệm của Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố thuộc tỉnh
Phối hợp với Liên đoàn Lao động tỉnh, đơn vị chủ đầu tư các dự án thiết chế công đoàn trên địa bàn hướng dẫn, chỉ đạo các xã, thị trấn việc kê khai và xác nhận của hồ sơ của các đối tượng mua, thuê nhà theo quy định này.
7. Trách nhiệm của Ủy ban nhân dân các xã, phường, thị trấn
a) Hướng dẫn kê khai và xác nhận về đối tượng và thực trạng nhà ở đối với đối tượng được hưởng chính sách hỗ trợ khi mua, thuê nhà thuộc thiết chế của Công đoàn theo quy định của pháp luật.
b) Hướng dẫn kê khai và xác nhận về đối tượng; hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú; thực trạng về nhà ở và các điều kiện được ưu tiên theo tiêu chí do Ủy ban nhân dân tỉnh quy định.
8. Trách nhiệm của Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị có liên quan
Xác nhận về đối tượng, thực trạng nhà và điều kiện thu nhập đối với các đối tượng do mình quản lý đủ điều kiện được mua, thuê nhà thuộc thiết chế của Công đoàn theo quy định.

Tổ chức thực hiện
Trong quá trình thực hiện, nếu có vướng mắc đề nghị phản ánh về Sở Xây dựng, Liên đoàn Lao động tỉnh để báo cáo UBND tỉnh xem xét điều chỉnh./.
Nơi nhận:
Bộ Xây dựng (để b/c);
TTTU, TT HĐND tỉnh (để b/c);
Chủ tịch, các PCT UBND tỉnh;
Chủ tịch LĐLĐ tỉnh;
Báo Hà Nam, Đài PTTH tỉnh, Cổng TTĐT tỉnh;
VPUB: LĐVP(3), GTXD, KT, TH;
Lưu VT, TH(H).
TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH
Trương Quốc Huy
PHỤ LỤC 1
TIÊU CHÍ VÀ THANG ĐIỂM XÉT DUYỆT ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC MUA, THUÊ CĂN HỘ THUỘC THIẾT CHẾ CỦA CÔNG ĐOÀN
TT
Tiêu chí chấm điểm
Số điểm
I
Tiêu chí khó khăn về nhà ở (tối đa 40 điểm):
1.1
Chưa có nhà ở trên địa bàn tỉnh Hà Nam.
40
1.2
Có nhà ở nhưng hư hỏng, dột, nát hoặc diện tích bình quân dưới 10 m 2 /người trên địa bàn tỉnh Hà Nam.
30
1.3
Chưa có nhà ở trong phạm vi 20 km tới khu công nghiệp gần thiết chế nhất.
20
II
Tiêu chí về đối tượng (tối đa 40 điểm):
2.1
Đối tượng 1: Người lao động là đoàn viên Công đoàn đang làm việc tại các doanh nghiệp trong và ngoài khu công nghiệp.
40
2.2
Đối tượng 2:
+ Công nhân lao động trong các Khu công nghiệp chưa là đoàn viên công đoàn.
+ Người thu nhập thấp, hộ nghèo, cận nghèo tại khu vực đô thị.
+ Hộ gia đình nghèo và cận nghèo tại khu vực nông thôn.
30
2.3
Đối tượng 3: Cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức, viên chức làm việc phục vụ liên quan đến các Khu công nghiệp.
20
III
Tiêu chí ưu tiên khác (tối đa 10 điểm):
3.1
Hộ gia đình có từ 02 người trở lên thuộc đối tượng 1, 2.
10
3.2
Hộ gia đình có 01 người thuộc đối tượng 1 và có ít nhất 01 người thuộc đối tượng 2.
7
3.3
Hộ gia đình có từ 02 người trở lên thuộc đối tượng 2
Ghi chú: Trường hợp hộ gia đình, cá nhân được hưởng các tiêu chí ưu tiên khác nhau thì chỉ tính theo tiêu chí ưu tiên có thang điểm cao nhất.
4
IV
Tiêu chí ưu tiên do Ủy ban nhân dân cấp tỉnh quy định (tối đa 10 điểm):
4.1
Là lao động có trình độ kỹ thuật, chuyên môn nghiệp vụ cao làm việc trong các cơ sở sản xuất, khu công nghiệp.
10
4.2
Là đoàn viên Công đoàn trên 3 năm.
10
4.3
Là đoàn viên Công đoàn dưới 3 năm.
5
4.4
Hộ gia đình có từ 2 đoàn viên Công đoàn trở lên; đoàn viên Công đoàn là thương binh, gia đình liệt sỹ hoặc có công với cách mạng. Ghi chú: Trường hợp hộ gia đình, cá nhân được hưởng các tiêu chí ưu tiên khác nhau, thì chỉ tính theo tiêu chí ưu tiên có thang điểm cao nhất.
10
Thang điểm cao nhất:
100
PHỤ LỤC 2:
MẪU GIẤY XÁC NHẬN ĐỐI TƯỢNG, THỰC TRẠNG VỀ NHÀ Ở VÀ ĐIỀU KIỆN THU NHẬP
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
MẪU GIẤY XÁC NHẬN VỀ ĐỐI TƯỢNG, THỰC TRẠNG NHÀ Ở VÀ ĐIỀU KIỆN THU NHẬP
Kính gửi: .........................................................................................................
Tên người đề nghị xác nhận: ............................................................................
Số CMND (hộ chiếu hoặc thẻ quân nhân hoặc thẻ căn cước công dân) số …………………….cấp ngày ……./ ……./ …….tại ...............................................................................
Nghề nghiệp ...................................................................................................
Nơi làm việc: ...................................................................................................
Nơi ở hiện tại: .................................................................................................
Đăng ký hộ khẩu thường trú (hoặc tạm trú) tại: .................................................
Số sổ hộ khẩu thường trú (hoặc tạm trú) ……………..nơi cấp ............................
Số thành viên trong hộ gia đình …………………………..người.
Thuộc đối tượng: ............................................................................................
Tình trạng nhà ở hiện nay của hộ gia đình tôi như sau:
Chưa có nhà ở thuộc sở hữu của hộ gia đình □
Có nhà ở nhưng chật chội diện tích bình quân dưới 10m 2 sàn/người □
Có nhà ở nhưng nhà ở bị hư hỏng, dột nát (hư hỏng khung - tường, mái) □
Có nhà ở nhưng bị hư hỏng khung, tường và mái nhà và diện tích khuôn viên đất của nhà ở thấp hơn tiêu chuẩn diện tích tối thiểu thuộc diện được phép cải tạo, xây dựng theo quy định của UBND cấp tỉnh. □
Có đất ở tại địa phương nơi đăng ký thường trú và diện tích khuôn viên đất phù hợp với quy hoạch xây dựng theo quy định của UBND cấp tỉnh. □
Có nhà ở nhưng thuộc diện bị giải tỏa khi Nhà nước thu hồi đất □
Có đất ở gắn với nhà ở và phải di chuyển chỗ ở nhưng không đủ Điều kiện được bồi thường về đất ở và không có chỗ ở nào khác. □
Khó khăn về nhà ở khác (ghi rõ nội dung) .......................................................
Tôi và những người trong hộ gia đình cam kết chưa được thụ hưởng chính sách hỗ trợ về nhà ở, đất ở dưới bất cứ hình thức nào.
Tôi và hộ gia đình của tôi hiện không phải nộp thuế thu nhập thường xuyên.
Tôi xin cam đoan những lời khai trong đơn là đúng sự thực và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về các nội dung đã kê khai./.
………Ngày ……tháng …...năm ………
Người viết đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
Xác nhận của Thủ trưởng Cơ quan, đơn vị hoặc lãnh đạo UBND cấp xã ……….về:
1. Ông/Bà thuộc đối tượng được hưởng chính sách hỗ trợ về nhà ở xã hội
2. Về tình trạng nhà ở hiện tại của hộ gia đình: ..............................................
3. Ông/Bà và hộ gia đình là đối tượng không phải nộp thuế thu nhập thường xuyên
(ký tên, đóng dấu)
PHỤ LỤC 3:
MẪU GIẤY TỰ KÊ KHAI VỀ ĐIỀU KIỆN THU NHẬP VỚI CÁC ĐỐI TƯỢNG LÀ NGƯỜI THU NHẬP THẤP, HỘ NGHÈO, CẬN NGHÈO TẠI KHU VỰC ĐÔ THỊ
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
MẪU GIẤY TỰ KHAI VỀ ĐIỀU KIỆN THU NHẬP
Họ và tên người kê khai: .................................................................................
Số CMND (hộ chiếu hoặc thẻ quân nhân hoặc thẻ căn cước công dân) số ……………..cấp ngày ………/ ………./ ………tại .......................................................................
Nơi ở hiện tại: .................................................................................................
Đăng ký hộ khẩu thường trú (hoặc tạm trú) tại: .................................................
Số sổ hộ khẩu thường trú (hoặc tạm trú) ………………………nơi cấp ……………………
Số thành viên trong hộ gia đình …………………..người, bao gồm:
1. Họ và tên: ........................... CMND số ................................ là:.................
Nghề nghiệp ......................... Tên cơ quan (đơn vị) ..........................................
2. Họ và tên: ........................... CMND số ................................ Ià:.................
Nghề nghiệp ......................... Tên cơ quan (đơn vị) ..........................................
3. Họ và tên: ........................... CMND số ................................ là:.................
Nghề nghiệp ......................... Tên cơ quan (đơn vị) ..........................................
4 ....................................................................................................................
Thuộc đối tượng: ............................................................................................
Hộ gia đình của tôi có thu nhập thường xuyên không thuộc diện phải nộp thuế thu nhập hàng tháng.
Tôi xin cam đoan những lời khai trong đơn là đúng sự thực và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về các nội dung đã kê khai./.
………Ngày ……tháng …...năm ………
Người viết đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
PHỤ LỤC 4:
MẪU GIẤY TỰ KÊ KHAI VỀ ĐIỀU KIỆN THU NHẬP CỦA ĐỐI TƯỢNG LÀ NGƯỜI LAO ĐỘNG ĐANG LÀM VIỆC TẠI CÁC DOANH NGHIỆP TRONG VÀ NGOÀI KHU CÔNG NGHIỆP
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
MẪU GIẤY KÊ KHAI VỀ ĐIỀU KIỆN THU NHẬP
Họ và tên người kê khai: .................................................................................
Số CMND (hộ chiếu hoặc thẻ quân nhân hoặc thẻ căn cước công dân) số ……………..cấp ngày ………/ ………./ ………tại .......................................................................
Nơi ở hiện tại: .................................................................................................
Đăng ký hộ khẩu thường trú (hoặc tạm trú) tại: .................................................
Số sổ hộ khẩu thường trú (hoặc tạm trú) ……………………………………nơi cấp …………………………………..
Số thành viên trong hộ gia đình …………………..người, bao gồm:
1. Họ và tên: ........................... CMND số ................................ là:.................
Nghề nghiệp ......................... Tên cơ quan (đơn vị) ..........................................
2. Họ và tên: ........................... CMND số ................................ Ià:.................
Nghề nghiệp ......................... Tên cơ quan (đơn vị) ..........................................
3. Họ và tên: ........................... CMND số ................................ là:.................
Nghề nghiệp ......................... Tên cơ quan (đơn vị) ..........................................
4. Họ và tên: ........................... CMND số ................................ là:.................
Nghề nghiệp ......................... Tên cơ quan (đơn vị) ..........................................
5 ....................................................................................................................
Thuộc đối tượng: ............................................................................................
.......................................................................................................................
Hộ gia đình của tôi có thu nhập thường xuyên không thuộc diện phải nộp thuế thu nhập hàng tháng.
Tôi xin cam đoan những lời khai trong đơn là đúng sự thực và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về các nội dung đã kê khai./.
………Ngày ……tháng …...năm ………
Người viết đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
Xác nhận của Thủ trưởng cơ quan, đơn vị nơi người đề nghị đang làm việc.
Ông/Bà là đối tượng không phải nộp thuế thu nhập thường xuyên
(ký tên, đóng dấu)