QUYẾT ĐỊNH BAN HÀNH QUY ĐỊNH VỀ TỔ CHỨC THỰC HIỆN HỢP ĐỒNG KHÁM CHỮA BỆNH, GIÁM ĐỊNH CHI TRẢ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH, QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TỔNG GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM ---------------------------------------------------------------

Điều 1 TTLT số 9/BYT-BTC ngày 14/8/2009
Mã đối tượng
Nhóm 1
đối tượng quy định tại các khoản: 1, 2, 8, 12
DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, CA, TN, HD
Nhóm 2
đối tượng quy định tại các khoản: 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 13, 15, 16, 18, 25
HT, BT, MS, XB, XN, CC, CK, CB, KC, TC, HG, TQ, TA, TY, NO, TB
Nhóm 3
đối tượng quy định tại các khoản: 14, 20
HN, CN
Nhóm 4
đối tượng quy định tại các khoản: 17
TE
Nhóm 5
đối tượng quy định tại các khoản: 19, 21
LS, HS
Nhóm 6
đối tượng quy định tại các khoản: 22, 23, 24
GD, TL, XV
Mẫu số 01/BHYT
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH, …………….
PHÒNG THU
BẢNG TỔNG HỢP MỨC ĐÓNG VÀ SỐ THẺ BHYT ĐĂNG KÝ KHÁM CHỮA BỆNH BAN ĐẦU
STT
Đối tượng
Nhóm 1
Nhóm 2
Nhóm 3
Nhóm 4
Nhóm 5
Nhóm 6
HSSV tham gia BHYT
(A)
(B)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
A
Số thẻ đăng ký ban đầu
I
Tuyến Trung ương
1
Bệnh viện ….
2
Bệnh viện ….
…
II
Tuyến tỉnh
1
Bệnh viện ….
2
………..
…
………..
III
Huyện ……….
1
TTYT huyện …….
2
Phòng khám ………..
…
IV
Huyện ……….
1
2
…
B. Mức đóng bình quân toàn tỉnh
Người lập biểu
(ký, họ tên)
Ngày …. tháng ……năm …….
Trưởng phòng
(ký, họ tên)
Mẫu số 02/BHYT
BẢO HIỂM XÃ HỘI ……………………..
……………………………………………
BẢN THẨM ĐỊNH CƠ SỞ Y TẾ
ĐỦ ĐIỀU KIỆN KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Tên cơ sở KCB: ………………………………… Mã CS KCB:………………..
Địa chỉ: ……………………………………………………………….………..
Quyết định thành lập số: ……../………..ngày……./……/……. Nơi cấp ………
Giấy phép hoạt động số: …………..ngày………/……../…….. Nơi cấp …….....
Các loại giấy tờ khác có liên quan: ………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Hạng bệnh viện (đặc biệt /I/II/III): ……………….. Tuyển (TW/tỉnh/huyện/xã) ………………………..
Cơ sở thu một phần viện phí: £ Cơ sở hạch toán đầy đủ: £
Khả năng cung cấp DVKT:
Tổng số khoa phòng điều trị: ……………………….. trong đó:
Khoa phòng khám bệnh £ Cận lâm sàng: £ Chẩn đoán hình ảnh £
Nội £ Ngoại £ Sàn £ Nhi £ RHM £ TMH £ Mắt £ Da liễu £ Đông y £ Khác …………….
Tổng số giường bệnh: …………………………….
Tổng số nhân viên y tế: ………………………………trong đó:
Bác sĩ: ………… Dược sĩ …………… Trung cấp y, dược …………………..
ĐẠI DIỆN CƠ QUAN BHXH…………….
……, Ngày …..tháng…năm ……
GIÁM ĐỐC CƠ SỞ KCB
(ký tên, họ tên, đóng dấu)
Cán bộ thẩm định
(ký, họ tên)
Trưởng phòng GĐ BHYT
(ký, họ tên)
Mẫu số 03/BHYT
BẢO HIỂM XÃ HỘI …………………….
……………………………………………
BÁO CÁO KẾT QUẢ KÝ HỢP ĐỒNG KHÁM CHỮA BỆNH BHYT
NĂM ………….
TT
Cơ sở khám chữa bệnh
Hạng BV
Mã số cơ sở KCB
Loại hình cơ sở KCB
Loại hình hợp đồng
Phương thức thanh toán
Số thẻ đăng ký KCB BĐ
Công lập
Ngoài công lập
Ngoại trú
Nội trú
Phí dịch vụ
Định suất
(1)
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
(F)
(G)
(H)
(I)
(2)
I
Tuyến TƯ và tương đương
1
Bệnh viện A
2
Bệnh viện B
……..
Cộng I:
II
Tuyến tỉnh và tương đương
1
Bệnh viện X
2
Bệnh viện Y
…….
…….
…….
Cộng II:
III
Tuyến huyện và tương đương
…….
…….
…….
Cộng III:
IV
Tuyến xã và tương đương
…….
…….
Cộng IV:
Tổng cộng (I+II+III+IV)
Người lập biểu
(ký, họ tên)
Trưởng phòng GĐ BHYT
(ký, họ tên)
…., Ngày …..tháng…năm ..…
Giám đốc
(ký, họ tên, đóng dấu)
Mẫu số 04/BHYT
BẢO HIỂM XÃ HỘI ……………………
……………………………………………
THEO DÕI GIẢI QUYẾT THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT
STT
Họ tên
Tuổi
Số thẻ BHYT
Nơi KCB
Hình thức KCB
Ngày nhận hồ sơ
Ngày hẹn thanh toán
Nam
Nữ
Ngoại trú
Nội trú
1
2
3
4
5
7
8
9
14
15
Trang số: …..
Mẫu số 05/BHYT
BẢO HIỂM XÃ HỘI ……………………..
Số: ........./.........
GIẤY HẸN THANH TOÁN TRỰC TIẾP
BHXH ……………………………… đã tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán (gồm đơn đề nghị thanh toán và ………. chứng từ kèm theo) của: Ông/bà:…………………………………………
Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………………
Điều trị tại: …………………………………………………………………………………………………..
Kính mời ông (bà) đến nhận kết quả giải quyết đề nghị thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT vào ngày ….. tháng …….năm………
…….., ngày …. tháng ……năm …….
Người viết giấy hẹn
(ký, họ tên)
Ghi chú: Khi đến thanh toán đề nghị mang theo giấy hẹn, CMT nhân dân (trường hợp được ủy quyền làm thủ tục thanh toán phải có thêm giấy ủy quyền)
Mẫu số 06/BHYT
BẢO HIỂM XÃ HỘI ……………………..
……………………………………………
PHIẾU YÊU CẦU GIÁM ĐỊNH
Kính gửi: ………………………………………………
BHXH ……………………………………. đề nghị giám định trường hợp bệnh nhân …………….............................…………, năm sinh………………….
Mã thẻ BHYT
giá trị: từ ……./…./….. đến ……../…./…….
Nơi đăng ký KCB ban đầu: ………………………………………………………………………………
Nơi khám chữa bệnh: ………………………………………………………………………………
Hình thức khám chữa bệnh (nội trú, ngoại trú):………………………….….
Chẩn đoán: ………………………………………………………………………………
Nội dung yêu cầu giám định: ……………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Bản sao chứng từ gửi kèm:
1)………………………………………………………………………………
2)………………………………………………………………………………
3)………………………………………………………………………………
4)………………………………………………………………………………
5)………………………………………………………………………………
6)………………………………………………………………………………
Đề nghị gửi lại kết quả giám định trước ngày ……………….tháng………….năm………………..
…….., ngày …. tháng ……năm …….
GIÁM ĐỐC
(ký, họ tên, đóng dấu)
Mẫu số 07/BHYT
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
GIẤY ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN TRỰC TIẾP
Kính gửi: BHXH.………………………………………………
Họ và tên người bệnh: ……………………….…….. giới tính……………sinh ngày ……./…./…….
Địa chỉ: ………………………………………………………..Số điện thoại …………………………...
Mã thẻ BHYT
giá trị: từ ……./…./….. đến ……../…./…….
Nơi đăng ký KCB ban đầu:………………………………………………….
Nơi khám chữa bệnh: ……………………………………………………….
Hình thức khám chữa bệnh (nội trú, ngoại trú):…………………………….
Chẩn đoán: ……………………………………………………………………
Số tiền đề nghị thanh toán: …………………………………………………...
Bằng chữ ……………………………………………………………………
Lý do chưa được hưởng quyền lợi tại cơ sở KCB ……………………………
………………………………………………………………………………..
Chứng từ kèm theo gồm:
1 …………………………...……………………2…………………………
2 ………………………………...………………4…………………………
3 ………………………………...………………6..….………………………
Người tiếp nhận hồ sơ
(ký, họ tên)
…….., ngày …. tháng ……năm …….
Người đề nghị
(ký, họ tên)
Mẫu số 08/BHYT
BẢO HIỂM XÃ HỘI ……………………..
……………………………………………
THÔNG BÁO KẾT QUẢ GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ………………………………………………
Họ và tên bệnh nhân ……………………………………Tuổi …………. Giới tính……………………
Địa chỉ:..................................................................................................................................
Số thẻ BHYT giá trị: từ ……./…./….. đến ……../…./…….
Nơi đăng ký KCB ban đầu: …………………………………………………..
Nơi khám chữa bệnh: ………………………………………hạng BV (đặc biệt/I/II/III) ……………………………….……
Hình thức KCB: Nội trú Ngoại trú
Thời gian: từ …/…../……. đến ……/……../…….Bệnh án số: ………….
Chẩn đoán: ………………………………Mã bệnh: ………………………
NỘI DUNG GIÁM ĐỊNH
1. Tình trạng cấp cứu khi nhập viện: không có
2. Thực hiện thủ tục KCB BHYT không có ngày thực hiện ……/………/………
Chi phí đã thanh toán theo chế độ BHYT tại cơ sở KCB: ....................................... đồng
Các DVYT chưa thanh toán
Số tiền
Trong quy định
Ngoài quy định
Ghi chú
I. Dịch vụ y tế cơ bản
1. Xét nghiệm
2. Chẩn đoán hình ảnh, TDCN
3. Dịch truyền, máu
4. Thủ thuật, phẫu thuật
5. Thuốc trong danh mục
6. Tiền khám/tiền giường
7. VTYT tiêu hao
II. Dịch vụ kỹ thuật cao
1. Dịch vụ kỹ thuật
……………….
……………….
2. Vật tư y tế thay thế
……………….
……………….
III. Thuốc K, chống thải ghép ngoài danh mục
IV. Khác (ghi rõ nếu có)
Lý do chưa được thanh toán: ……………………………………………….
………………………………………………………………………………
Giám định viên
(ký, họ tên)
Trưởng phòng Giám định BHYT
(ký, họ tên)
…., ngày …..tháng…năm ..…
Giám đốc
(ký, họ tên, đóng dấu)
Mẫu số 09/BHYT
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH…………..
BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN ……………
TỔNG HỢP THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KCB BHYT
Quý ……/năm………….
Đơn vị tính: đồng
STT
Cơ sở KCB ban đầu
KCB ngoại trú
KCB nội trú
BHXH thanh toán ngoài định xuất
Số lượt
BHXH thanh toán
Số lượt
BHXH thanh toán
(1)
(A)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
I. Tuyến Trung ương
1
Bệnh viện ….
2
Bệnh viện ….
...
II. Tuyến tỉnh
Bệnh viện ….
………..
………..
III. Huyện ………..
TTYT huyện…….
Phòng khám...
...
IV. Huyện ………..
V. Huyện……..
Tổng cộng
Người lập biểu
(ký, họ tên)
…….., ngày …. tháng ……năm …….
Trưởng phòng
(ký, họ tên)
Mẫu số 10/BHYT
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH…………..
PHÒNG GIÁM ĐỊNH BHYT ……………
TỔNG HỢP CHI PHÍ KCB BHYT THANH TOÁN ĐA TUYẾN NỘI TỈNH
QUÝ …… NĂM …….
STT
Cơ sở KCB ban đầu
KCB ngoại trú
KCB nội trú BHXH (đồng)
BHXH thanh toán ngoài định xuất
Số lượt
BHXH thanh toán
Trong đó thanh toán ngoài định suất
Số lượt
BHXH thanh toán
(1)
(A)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
I. Tuyến Trung ương
1
Bệnh viện ….
2
Bệnh viện ….
...
II. Tuyến tỉnh
Bệnh viện ….
………..
………..
III. Huyện ………..
TTYT huyện…….
Phòng khám...
IV. Huyện ………..
TTYT huyện…….
Phòng khám..
………
………
………
Cộng
Người lập biểu
(ký, họ tên)
…….., ngày …. tháng ……năm …….
Trưởng phòng
(ký, họ tên)
Mẫu số 11/BHYT
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH ……
TỔNG HỢP THANH TOÁN ĐA TUYẾN NGOẠI TỈNH QUÝ …./…….
STT
Cơ sở KCB nơi bệnh nhân điều trị
KCB ngoại trú
KCB nội trú
Số lượt
BHXH thanh toán
Trong đó thanh toán ngoài định suất
Số lượt
BHXH thanh toán
BHXH thanh toán ngoài định xuất
(1)
(A)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
I. Tuyến Trung ương
1
Bệnh viện ….
2
Bệnh viện ….
...
II. Tuyến tỉnh
Bệnh viện ….
………..
………..
III. Tuyến huyện
TTYT huyện…….
Phòng khám...
………
………
………
Cộng
…….., ngày …. tháng ……năm …….
Người lập biểu
(ký, họ tên)
Trưởng phòng GĐ BHYT
(ký, họ tên)
Trưởng phòng KHTC
(ký, họ tên)
Giám đốc
(ký, họ tên, đóng dấu)
Mẫu số 12/BHYT
BẢO HIỂM XÃ HỘI ………..
…………………………………..
Kính gửi: ………………………………………………………………….
THÔNG BÁO
SỐ THẺ ĐĂNG KÝ VÀ KINH PHÍ KCB BHYT ĐẦU KỲ
Quý ……/năm………….
Cơ quan BHXH thông báo số thẻ đăng ký KCB ban đầu và kinh phí cho khám chữa bệnh BHYT tại đơn vị được tạm tính như sau:
1. Kinh phí khám chữa bệnh trong kỳ (E1)
Đối tượng
Số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu
Mức đóng bình quân/Suất phí
Kinh phí KCB
(A)
(1)
(2)
(3)
Nhóm 1
Nhóm 2
Nhóm 3
Nhóm 4
Nhóm 5
Nhóm 6
Cộng (E1)
II. Kinh phí giảm trừ (E2 = E2a + E2b + E2c + E2d)
1. Chi CSSKBĐ của học sinh sinh viên trong kỳ: (E2a): ................................................. đồng
2. Chi đa tuyến nội tình trong quý: (E2b): ...................................................................... đồng
3. Chi thanh toán trực tiếp trong quý: (E2c):................................................................... đồng
4. Chi đa tuyến ngoại tỉnh quý trước: (E2d): .................................................................. đồng
III. Kinh phí chi KCB ban đầu tại đơn vị trong kỳ (E3 = E1-E2) ................................... đồng
IV. Kinh phí chi KCB ban đầu theo định suất (E4): ..................................................... đồng
V. Kinh phí đa tuyến đến quý trước (E5): ................................................................... đồng
…….., ngày …. tháng ……năm …….
Người lập biểu
(ký, họ tên)
Trưởng phòng GĐ BHYT
(ký, họ tên)
Trưởng phòng KHTC
(ký, họ tên)
Giám đốc
(ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 13/BHYT
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI …………
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội Việt Nam
DỰ TOÁN CHI KHÁM CHỮA BỆNH NĂM ……………
Đơn vị tính: nghìn đồng
STT
Đối tượng
Số thẻ có giá trị sử dụng trong năm
Số thu BHYT được sử dụng trong năm
Kinh phí chi KCB trong năm
Chi KCB tại tỉnh (không có ĐT đến)
Đa tuyến đến
Đa tuyến đi
Dự toán chi KCB thực tế tại tỉnh
Dự báo cân đối thu chi KCB
A
B
1
2
3
4
5
6
7= 4+5
8=3-4-6
1
Nhóm 1
2
Nhóm 2
3
Nhóm 3
4
Nhóm 4
5
Nhóm 5
6
Nhóm 6
Cộng
Người lập biểu
(ký, họ tên)
Trưởng phòng GĐ BHYT
(ký, họ tên)
Trưởng phòng KHTC
(ký, họ tên)
…….., ngày …. tháng ……năm …….
GIÁM ĐỐC
(ký, họ tên, đóng dấu)
Mẫu số 14a/BHYT
BẢO HIỂM XÃ HỘI …………
…………………………………..
THỐNG KÊ CHI PHÍ KCB NGOẠI TRÚ CÁC NHÓM ĐỐI TƯỢNG THEO TUYẾN CHUYÊN MÔN KỸ THUẬT
Quý ……. Năm ………
Đơn vị: nghìn đồng
Nhóm ĐT
Chỉ tiêu
THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH TẠI CƠ SỞ Y TẾ
BHXH từ chối thanh toán
THANH TOÁN TRỰC TIẾP
Số lượt
XN
CĐHA TDCN
Thuốc dịch
Máu
TT-PT
Vật tư y tế
DVKT Cao
Thuốc K, thai ghép
Công khám
Chi phí vận chuyển
Bệnh nhân cùng chi trả
BHXH thanh toán
Số lượt
Bệnh nhân cùng chi trả
BHXH thanh toán
A
B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
A
Tuyến TW
1
Nhóm 1
2
Nhóm 2
……..
………..
6
Nhóm 6
Cộng A
B
Tuyến tỉnh
1
Nhóm 1
2
Nhóm 2
……..
………..
6
Nhóm 6
Cộng B
C
Tuyến huyện
1
Nhóm 1
2
Nhóm 2
……..
………..
Cộng C
D
Tuyến xã
1
Nhóm 1
2
Nhóm 2
……..
………..
6
Nhóm 6
Cộng D
Tổng cộng: A+B+C+D
Người lập biểu
(ký, họ tên)
Trưởng phòng GĐ BHYT
(ký, họ tên)
Trưởng phòng KHTC
(ký, họ tên)
…….., ngày …. tháng ……năm …….
Giám đốc
(ký, họ tên, đóng dấu)
Mẫu số 14b/BHYT
BẢO HIỂM XÃ HỘI …………
…………………………………..
THỐNG KÊ CHI PHÍ KCB NỘI TRÚ CÁC NHÓM ĐỐI TƯỢNG THEO TUYẾN CHUYÊN MÔN KỸ THUẬT
Quý ……. Năm ………
Đơn vị: nghìn đồng
Nhóm ĐT
Chỉ tiêu
THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH TẠI CƠ SỞ Y TẾ
THANH TOÁN TRỰC TIẾP
Số lượt
XN
CĐHA TDCN
Thuốc dịch
Máu
TT-PT
Vật tư y tế
DVKT Cao
Thuốc K, thai ghép
Ngày giường
Chi phí vận chuyển
Bệnh nhân cùng chi trả
BHXH thanh toán
BHXH từ chối thanh toán
Số lượt
Bệnh nhân cùng chi trả
BHXH thanh toán
A
B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
A
Tuyến TW
1
Nhóm 1
2
Nhóm 2
……..
………..
6
Nhóm 6
Cộng A
B
Tuyến tỉnh
1
Nhóm 1
2
Nhóm 2
……..
………..
6
Nhóm 6
Cộng B
C
Tuyến huyện
1
Nhóm 1
2
Nhóm 2
……..
………..
6
Nhóm 6
Cộng C
D
Tuyến xã
1
Nhóm 1
2
Nhóm 2
……..
………..
Cộng D
Tổng cộng: (A+B+C+D)
Người lập biểu
(ký, họ tên)
Trưởng phòng GĐ BHYT
(ký, họ tên)
Trưởng phòng KHTC
(ký, họ tên)
…….., ngày …. tháng ……năm …….
Giám đốc
(ký, họ tên, đóng dấu)
Mẫu số 15/BHYT
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH ……………..
BÁO CÁO TÌNH HÌNH SỬ DỤNG QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Quý ……. Năm ………
TT
Nội dung
Mã số
Số lượt/số thẻ
Số tiền (1000đ)
A
B
C
1
2
I
CHI KCB ĐÃ ĐƯỢC THẨM ĐỊNH TẠI CƠ SỞ Y TẾ
01
1
Bệnh nhân trong tỉnh
02
1.1
Chi phí KCB ngoại trú
03
1.1.1
Nhóm 1
04
1.1.2
Nhóm 2
05
…
….
…
1.1.6
Nhóm 6
09
1.2
Chi phí KCB nội trú
10
1.2.1
Nhóm 1
11
1.2.2
Nhóm 2
12
…
….
….
1.2.6
Nhóm 6
16
2
Bệnh nhân tỉnh khác
17
2.1
Chi phí KCB ngoại trú
18
2.1.1
Nhóm 1
19
2.1.2
Nhóm 2
20
…
….
….
2.1.6
Nhóm 6
24
2.2
Chi phí KCB nội trú
25
2.2.1
Nhóm 1
26
2.2.2
Nhóm 2
27
…
….
….
2.2.6
Nhóm 6
31
II
CHI THANH TOÁN TRỰC TIẾP
32
2.1
Chi phí KCB ngoại trú
33
2.1.1
Nhóm 1
34
2.1.2
Nhóm 2
35
…
….
….
2.1.6
Nhóm 6
39
2.2
Chi phí KCB nội trú
40
2.2.1
Nhóm 1
41
2.2.2
Nhóm 2
42
…
….
….
2.2.6
Nhóm 6
46
2.3
Chi CSSKBĐ tại y tế trường học
47
III
CHI KCB DO TỈNH KHÁC THANH TOÁN HỘ
48
3.1
Chi phí KCB ngoại trú
49
3.1.1
Nhóm 1
50
3.1.2
Nhóm 2
51
…
….
...
3.1.6
Nhóm 6
55
3.2
Chi phí KCB nội trú
56
3.2.1
Nhóm 1
57
3.2.2
Nhóm 2
58
…
….
...
3.2.6
Nhóm 6
62
IV
CHI KCB PHẢI QUYẾT TOÁN
63
4.1
Nhóm 1
64
4.2
Nhóm 2
65
…
….
...
4.6
Nhóm 6
66
V
KINH PHÍ KCB ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG KỲ
70
5.1
Nhóm 1
71
5.2
Nhóm 2
72
…
….
...
5.3
Nhóm 6
76
VI
KINH PHÍ KCB SAU QUYẾT TOÁN
77
6.1
Nhóm 1
78
6.2
Nhóm 2
79
…
….
...
6.3
Nhóm 6
83
VII
TỔNG SỐ TIỀN THANH TOÁN TRONG KỲ
84
7.1
Thanh toán chi phí KCB kỳ trước
85
7.2
Chi phí KCB phát sinh trong kỳ
86
7.3
Chi phí còn nợ cơ sở KCB đến cuối kỳ.
87
Người lập biểu
(ký, họ tên)
Trưởng phòng GĐ BHYT
(ký, họ tên)
Trưởng phòng KHTC
(ký, họ tên)
..., ngày …tháng …năm …
Giám đốc
(ký, họ tên, đóng dấu)
Mẫu số 16/BHYT
BẢO HIỂM XÃ HỘI ……….
……………………………….
BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH