QUYẾT ĐỊNH CỦA BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Về việc ban hành "Hướng dẫn tạm thời xử trí hội chứng hô hấp cấp tính nặng" BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 68/CP ngày 11/10/1993 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và tổ chức bộ máy Bộ Y tế

Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Ðiều trị,

QUYẾT ĐỊNH: Ðiều 1. Nay ban hành kèm theo Quyết định này "Hướng dẫn tạm thời xử trí hội chứng hô hấp cấp tính nặng". Ðiều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành. Ðiều 3. "Hướng dẫn tạm thời xử trí hội chứng hô hấp cấp tính nặng" áp dụng cho tất cả các cơ sở khám chữa bệnh Nhà nước, bán công, tư nhân, dân lập, có vốn đầu tư của nước ngoài. Ðiều 4. Các ông, bà Chánh Văn phòng, Vụ trưởng Vụ Ðiều trị - Bộ Y tế, Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Viện trưởng Viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới, Thủ trưởng các bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ, Giám đốc sở y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Thủ trưởng y tế ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này. HƯỚNG DẪN TẠM THỜI XỬ TRÍ HỘI CHỨNG HÔ HẤP CẤP TÍNH NẶNG (Ban hành kèm theo Quyết định số: 888 /QÐ-BYT ngày 19 tháng 3 năm 2003 của Bộ trưởng Bộ Y tế) I. Chẩn đoán 1. Dịch tễ: Có tiếp xúc với người bệnh nằm điều trị tại Bệnh viện Việt-Pháp hoặc nơi có dịch. Có tiếp xúc với người bệnh sốt nghi ngờ do viêm đường hô hấp cấp tính. 2. Lâm sàng: a. Khởi phát: trung bình một tuần lễ sau khi tiếp xúc với nguồn lây. b. Triệu chứng toàn thân: Ðột ngột sốt cao, thường sốt liên tục trên 38oC, đôi khi rét run, mặt đỏ, mạch nhanh, biếng ăn. Ðau đầu, đau mỏi các cơ ở các chi, cơ lưng, tăng lên khi ho, có thể đau quanh hốc mắt, có thể nổi hạch ngoại biên. c. Triệu chứng hô hấp: có một hoặc nhiều triệu chứng sau: Ho: Thường ho khan, một số trường hợp ho có đờm. Thở nhanh nông, nhịp thở có thể trên 25 lần/phút kèm theo các dấu hiệu suy hô hấp cấp. Nghe phổi có ran ẩm, có thể có ran rít, ran ngáy. 3. Cận lâm sàng: Chụp Xquang phổi: tổn thương phổi thường bắt đầu ở 1 thuỳ phổi, sau lan toả cả 2 bên, tổn thương tiến triển nhanh theo từng ngày, có thể tiến triển thành mờ toàn bộ 2 bên phổi dẫn đến Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển-ARDS. Khí máu: Giảm oxy máu nặng, SpO2 dưới 90% hoặc PaO2 dưới 60 mmHg; có thể kèm theo tăng CO2 hoặc không. Công thức máu: Số lượng bạch cầu và tiểu cầu bình thường hoặc giảm. Khi có bội nhiễm vi khuẩn thì số lượng bạch cầu tăng lên, công thức bạch cầu bình thường hoặc chuyển trái. 4. Chẩn đoán vi sinh vật: Những nơi có điều kiện thì làm các xét nghiệm để xác định vi sinh vật. Làm các xét nghiệm vi khuẩn học khi nghi có bội nhiễm vi khuẩn phế quản phổi. II. Xử trí A. Nguyên tắc: 1. Mọi trường hợp được phát hiện bệnh đều phải nhập viện và cách ly hoàn toàn. 2. Ðối với các trường hợp nhẹ không có biến chứng thì chủ yếu là điều trị triệu chứng. 3. Thông báo ngay tất cả những trường hợp bệnh được phát hiện về trung tâm y tế dự phòng của địa phương và Bộ Y tế. B. Ðiều trị triệu chứng: 1. Ho: Dùng thuốc giảm ho nếu có ho khan nhiều. 2. Tắc mũi, ngạt mũi: nhỏ mũi bằng các thuốc nhỏ mũi thông thường. 3. Sốt: Nới bớt quần, áo và lau mát. Nếu sốt trên 38o5 thì cho dùng thuốc hạ sốt : Người lớn: cho dùng Paracetamol, liều dùng 2g/ngày, chia làm 4 lần. Trẻ em dùng Paracetamol 50-60 mg/kg cân nặng/ngày, chia làm 4 lần. 4. Dinh dưỡng, điều chỉnh rối loạn nước và điện giải: Ðảm bảo đủ dinh dưỡng cho người bệnh. Uống nhiều nước hoa quả, nên pha thêm muối. Truyền tĩnh mạch các dung dịch Natri chlorua 0,9%, Glucose 5%, Ringerlactat. Lượng dịch truyền tuỳ theo diễn biến lâm sàng và điện giải đồ. Truyền tĩnh mạch các dung dịch axít amine 5. Ðiều trị hỗ trợ: Methylprednisolone tiêm tĩnh mạch liều 1mg/kg/ngày x 3 ngày khi có suy hô hấp nặng. Có thể dùng gammaglobulin truyền tĩnh mạch 200-400 mg/kg/ ngày trong 2-5 ngày nếu có điều kiện. C. Ðiều trị suy hô hấp cấp 1. Ðánh giá tình trạng suy hô hấp qua các dấu hiệu: Lâm sàng: Khó thở, thở nhanh trên 25 lần/phút (đối với người lớn). Ðối với trẻ em, xác định thở nhanh qua tần số thở tính theo lứa tuổi: Dưới 2 tháng: = 60 lần/phút Từ 2 đến 12 tháng: = 50 lần/phút Từ 1 đến 5 tuổi: = 40 lần/phút Tím môi, tím đầu chi hoặc co kéo cơ hô hấp. Nếu suy hô hấp nặng có thể có rối loạn ý thức. Ðo độ bão hoà oxy qua da: SpO2 dưới 90% và/hoặc đo khí máu PaO2 dưới 60 mmHg (Nếu có điều kiện). 2. Ðiều trị suy hô hấp cấp ở người lớn: a. Nguyên tắc: Bảo đảm thông khí, cung cấp đủ oxy cho người bệnh. Nếu có điều kiện làm xét nghiệm SpO2 và PaO2 thì phải duy trì SpO2 ( 90% hoặc PaO2 ( 60 mmHg. b. Thở oxy qua ống thông mũi hoặc mặt nạ (mask). Lưu lượng 4-10 lít/phút với người bệnh không có bệnh phổi mạn tính từ trước; Lưu lượng 1-3 lít/phút với người bệnh có bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn trước đó. c. Thông khí nhân tạo không xâm nhập CPAP hoặc BIPAP chỉ định khi: Thở trên 25 lần/phút, co kéo cơ hô hấp, mạch nhanh trên 100 lần/phút. SpO2 dưới 90% hoặc PaO2 dưới 60 mmHg mặc dù đã thở oxy qua ống thông mũi hay mặt nạ. pH máu: 7,3-7,35 Thông khí nhân tạo không xâm nhập chỉ được tiến hành đối với người bệnh tỉnh, hợp tác tốt, ho khạc đờm tốt. Sau 30-60 phút thông khí nhân tạo không xâm nhập, nếu tình trạng lâm sàng của người bệnh không cải thiện phải đặt nội khí quản và thở máy. d. Thông khí nhân tạo xâm nhập (đặt nội khí quản và thở máy) được chỉ định khi người bệnh có một trong các biểu hiện sau: Rối loạn ý thức, ứ đọng đờm không ho khạc được. Mạch nhanh trên 110 lần/phút, huyết áp tối đa dưới 90 mmHg. SpO2 dưới 90% mặc dù đã thở oxy đúng cách. Thở chậm dưới 10 lần/phút hoặc nhanh quá 35 lần/phút. Toan hoá máu nặng: pH dưới 7,25. Hoặc thở máy không xâm nhập thất bại. Kiểu thở: thông khí nhân tạo với áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP), thường bắt đầu với FiO2 100% trong 1 giờ với PEEP +5 cmH2O, Vt 6-8 ml/kg; tần số thở 16-20 lần/phút; áp lực đỉnh đường dẫn khí dưới 45 cmH2O. Giảm dần FiO2 xuống tới dưới 60% và điều chỉnh PEEP theo khí máu hoặc SpO2 nhằm duy trì PaO2 ( 60 mmHg hoặc SpO2 ( 90%. Dùng thuốc an thần nếu người bệnh chống máy. 3. Ðiều trị suy hô hấp cấp ở trẻ em: Ðối với trẻ em, xử trí theo phác đồ suy hô hấp cấp trẻ em. D. Theo dõi 1. Lâm sàng: theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, hô hấp, lượng nước tiểu. 2. Cận lâm sàng: chụp Xquang phổi, khí máu, creatinin, điện giải đồ, công thức máu. E. Ðiều trị căn nguyên Hiện chưa xác định rõ căn nguyên nên không có điều trị đặc hiệu. Tuy nhiên, vi rút có thể là căn nguyên gây ra hội chứng này. Nếu nghi ngờ có bội nhiễm phế quản, phổi thì dùng kháng sinh mới, phổ rộng có tác dụng đối với các vi khuẩn thông thường và các vi khuẩn không điển hình gây nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới tuỳ theo kinh nghiệm và mức độ nhạy cảm của các vi khuẩn ở từng địa phương. Những nơi có điều kiện có thể dùng một trong các thuốc kháng vi rút sau với sự chỉ định và theo dõi của bác sĩ chuyên khoa: Có thể dùng Amantadine (MANTALIX viên 100mg), 5 mg/kg/ngày ở trẻ em từ 1-9 tuổi; Từ 10-64 tuổi dùng mỗi ngày 2 viên chia 2 lần; Từ 65 tuổi trở lên dùng mỗi ngày 1 viên (cần theo dõi chức năng thận và điều chỉnh liều cho phù hợp). Hoặc có thể dùng Ribavirin (REBETOL 200mg) ngày uống 4 viên chia 2 lần uống trong bữa ăn (cần theo dõi công thức máu, chức năng gan thận và điều chỉnh liều cho phù hợp). Hoặc có thể dùng Oseltamivir 75 mg x 2 lần/ngày cho những người bệnh trên 18 tuổi nếu có điều kiện. G. Tiêu chuẩn cho ra viện Người bệnh được ra viện khi có đủ các tiêu chuẩn sau: Hết sốt ít nhất 5 ngày mà không dùng thuốc hạ sốt. Chức năng sống trở lại bình thường, toàn trạng tốt, ăn ngủ bình thường. Xét nghiệm công thức máu trở về bình thường. Chụp Xquang phổi: tổn thương phổi ổn định hoặc cải thiện trên 48 giờ sau khi hết sốt. Sau khi ra viện phải khám lại 1 lần/1 tuần. Nếu có dấu hiệu bất thường phải đến khám lại ngay. H. Phòng bệnh Trong thời gian có dịch, chú ý phát hiện sớm các trường hợp nghi ngờ mắc bệnh dịch, đặc biệt với những người phơi nhiễm với các yếu tố dịch tễ đã nêu. 1. Cách ly người bệnh ngay khi được phát hiện: Người bệnh được nằm khu vực riêng và đeo khẩu trang. Người nhà người bệnh hạn chế vào thăm. Mọi trường hợp vào thăm người bệnh đều phải được giám sát chặt chẽ, phải đội mũ, đeo khẩu trang. Hạn chế người nhà ở lại trông nom người bệnh. Nếu ở lại phải đeo khẩu trang, đội mũ, đeo găng và mặc quần áo bệnh viện. Trước cửa các buồng bệnh phải để chậu nước cloramin B 5% để tất cả những người ra vào đều phải rửa tay. Có tấm vải tẩm cloramin B hoặc formalin ở nền nhà trước cửa ra vào để mọi người phải đi qua tấm vải tẩm hoá chất này. 2. Nhân viên y tế: Phải đeo khẩu trang, đội mũ, đeo găng khi thăm khám người bệnh và trong thời gian làm việc tại bệnh viện. Rửa tay sau khi thăm khám người bệnh. Ðeo kính bảo hộ và đeo găng tay khi làm thủ thuật. Thay quần áo trước khi đi ra ngoài bệnh viện. 3. Xử lý chất thải y tế: Thực hiện nghiêm ngặt theo đúng quy chế quản lý chất thải y tế của Bộ Y tế đã ban hành. I. Vận chuyển người bệnh Hạn chế vận chuyển người bệnh. Chỉ chuyển người bệnh trong trường hợp người bệnh nặng, vượt quá khả năng điều trị của cơ sở. Khi chuyển người bệnh phải đảm bảo nguyên tắc an toàn cho người bệnh và người chuyển người bệnh (lái xe, nhân viên y tế, người nhà v.v..) theo hướng dẫn ở mục phòng bệnh. K. Xử lý người bệnh tử vong theo nguyên tắc: Bảo đảm an toàn cho nhân viên y tế, người nhà và cộng đồng. Người bệnh tử vong phải được khâm liệm tại chỗ theo quy định phòng chống dịch, phải khử khuẩn bằng các hoá chất: cloramin B, formalin. Chuyển người bệnh tử vong đến nơi chôn cất hay hoả táng bằng xe riêng và đảm bảo đúng quy định phòng bệnh. Sau khi tử vong, trong thời gian 24 giờ phải hoả táng hoặc chôn cất. Tốt nhất là hoả táng. Nếu chôn cất thì nên chôn sâu./.