THÔNG TƯ LIÊN TỊCH SỐ 151/1998/TTLT-BTC-BYT NGÀY 20 THÁNG 11 NĂM 1998 CỦA BỘ TÀI CHÍNH – BỘ Y TẾ HƯỚNG DẪN CHẾ ĐỘ QUẢN LÝ TÀI CHÍNH QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ

Điều 2 của Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 của Chính phủ.
Một phần tiền sinh lời từ hoạt động bảo toàn và tăng trưởng quỹ (bao gồm cả lãi tiền gửi Ngân hàng).
Thu từ tài trợ, viện trợ của tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước.
Lãi của số tiền chậm nộp bảo hiểm y tế.
Thu khác (nếu có).
B. THU BẢO HIỂM Y TẾ
1. Thu bảo hiểm y tế bắt buộc theo

Điều 12,

Điều 13 của Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 của Chính phủ.
2. Cơ quan, đơn vị, người sử dụng lao động và các cơ quan quản lý kinh phí của đối tượng tham gia bảo hiểm y tế có trách nhiệm trích trước tiền đóng bảo hiểm y tế phần do cơ quan, đơn vị đóng và thu tiền đóng bảo hiểm y tế của người lao động để nộp vào quỹ bảo hiểm y tế đầy đủ, kịp thời đúng quy định theo định kỳ ít nhất 3 tháng một lần. Cơ quan bảo hiểm y tế có thể ký hợp đồng nhờ thu bảo hiểm y tế với cơ quan Tài chính, cơ quan thuế và các cơ quan có liên quan. bảo hiểm y tế Việt Nam được hạch toán vào chi phí quản lý bộ máy của hệ thống bảo hiểm y tế để chi trả lệ phí thu bảo hiểm y tế bằng 0,1% đến 0,5% tổng số tiền thu bảo hiểm y tế. Tổng giám đốc bảo hiểm y tế Việt Nam quyết định tỷ lệ chi trả lệ phí thu bảo hiểm y tế đối với từng đối tượng, khu vực cụ thể. Cơ quan bảo hiểm y tế và cơ quan, đơn vị, người sử dụng lao động có thể ký hợp đồng về việc nộp tiền và cấp thẻ bảo hiểm y tế dài hạn nhưng phải đảm bảo không để thất thoát nguồn thu.
3. Bảo hiểm y tế các cấp có trách nhiệm hướng dẫn, tổ chức thu bảo hiểm y tế của tất cả các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế đúng kỳ, đủ số lượng theo đúng quy định.
4. Trường hợp cơ quan, đơn vị quản lý kinh phí, người sử dụng lao động chậm nộp tiền bảo hiểm y tế thì phải nộp:
Số tiền đóng bảo hiểm y tế mà cơ quan, đơn vị quản lý kinh phí, người sử dụng lao động và người lao động chưa nộp. Số tiền truy thu này được chuyển vào quỹ bảo hiểm y tế. Trong thời gian chậm nộp thủ trưởng đơn vị phải có trách nhiệm dùng kinh phí của cơ quan đơn vị mình để thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho người bệnh thuộc cơ quan đơn vị mình quản lý theo giá viện phí.
Lãi của số tiền chậm nộp tính theo lãi suất tiền vay quá hạn theo quy định của Ngân hàng Thương mại quốc doanh tại thời điểm truy nộp. Số tiền lãi này được chuyển vào quỹ dự phòng khám, chữa bệnh.
5. Bảo hiểm y tế Việt Nam thống nhất quản lý thu bảo hiểm y tế trong toàn ngành. Tổng Giám đốc bảo hiểm y tế Việt Nam có trách nhiệm quy định cụ thể việc quản lý thu bảo hiểm y tế trong toàn ngành.
C. PHÂN PHỐI VÀ SỬ DỤNG TIỀN THU BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC:
Tiền thu bảo hiểm y tế của đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc được phân phối và sử dụng như sau:
1. Chi khám, chữa bệnh bằng 91,5% số tiền thu bảo hiểm y tế được sử dụng hàng năm, trong đó:
Quỹ khám, chữa bệnh để thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế bằng 86,5%.
Quỹ dự phòng khám, chữa bệnh tại bảo hiểm y tế Việt Nam bằng 5%.
2. Chi cho hoạt động quản lý bộ máy của hệ thống bảo hiểm y tế Việt Nam bằng 8,5% số tiền thu bảo hiểm y tế được sử dụng hàng năm.
D. NỘI DUNG CHI QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC BAO GỒM:
1. Chi quỹ khám, chữa bệnh.
a) Bảo hiểm y tế tỉnh, ngành được sử dụng 86,5% số tiền thu bảo hiểm y tế được sử dụng trong năm để thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế do tỉnh, ngành quản lý và chịu trách nhiệm quản lý, sử dụng quỹ khám, chữa bệnh đúng mục đích, đúng chế độ, đảm bảo cân đối thu chi quỹ khám, chữa bênh bảo hiểm y tế.
Đến cuối năm, nếu quỹ khám, chữa bệnh có kết dư thì được chuyển vào quỹ dự phòng khám, chữa bệnh của bảo hiểm y tế tỉnh, ngành. Trường hợp chi phí khám, chữa bệnh trong năm vượt quá khả năng thanh toán của quỹ khám, chữa bệnh tại bảo hiểm y tế tỉnh, ngành thì được bổ xung từ quỹ dự phòng khám, chữa bệnh.
b) Chi phí khám, chữa bệnh của người có thẻ bảo hiểm y tế được thanh toán như sau:
Cơ quan bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh theo giá viện phí đối với đối tượng ưu đãi xã hội quy định tại pháp lệnh ưu đãi người hoạt động cách mạng, liệt sĩ và gia đình liệt sĩ, thương binh, bệnh binh, người hoạt động kháng chiến, người có công giúp đỡ cách mạng.
Cơ quan bảo hiểm y tế chi trả 80% chi phí khám, chữa bệnh theo giá viện phí, 20% chi phí khám, chữa bệnh theo giá viện phí còn lại, người bệnh tự trả cho cơ sở khám chữa bệnh đối với các đối tượng không thuộc diện ưu đãi xã hội như quy định trên. Số tiền 20% chi phí khám, chữa bệnh theo giá viện phí người bệnh tự trả cho cơ sở khám, chữa bệnh trong năm tối đa chỉ bằng 6 tháng lương tối thiểu. Nếu vượt quá 6 tháng lương tối thiểu thì các chi phí khám, chữa bệnh tiếp theo trong năm sẽ được cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ.
Ví dụ: Ông Nguyễn Văn A là người có thẻ bảo hiểm y tế, trong năm ông A đi khám chữa bệnh 3 lần và khám chữa bệnh theo đúng chế độ bảo hiểm y tế; mức lương tối thiểu theo quy định hiện hành là 144.000đ/tháng. Tổng số tiền 20% theo giá viện phí mà ông A phải trả tối đa trong năm là:
144.000 đ/tháng x 6 tháng = 864.000 đ.
Lần khám, chữa bệnh thứ nhất:
Chi phí khám, chữa bệnh của ông A theo giá viện phí là: 2.500.000 đ
+ Ông A phải thanh toán cho cơ sở khám, chữa bệnh là:
20% x 2.500.000 đ = 500.000 đ
+ Cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán cho cơ sở khám, chữa bệnh là:
80% x 2.500.000 đ = 2.000.000 đ
Lần khám chữa bệnh thứ hai:
Chi phí khám, chữa bệnh của ông A theo giá viện phí là: 3.000.000 đ
+ 20% chi phí khám, chữa bệnh theo giá viện phí là:
20% x 3.000.000 = 600.000 đ
Nhưng lần khám, chữa bệnh thứ nhất, ông A đã phải tự thanh toán 500.000đ nên lần khám, chữa bệnh thứ 2 này ông A chỉ phải trả chi phí khám, chữa bệnh theo giá viện phí tối đa là:
864.000 đ - 500.000 đ = 364.000 đ
+ Cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán cho cơ sở khám, chữa bệnh 80% chi phí khám, chữa bệnh là:
80% x 3.000.000đ = 2.400.000 đ
Đồng thời, cơ quan bảo hiểm y tế phải thanh toán cho cơ sở khám, chữa bệnh phần còn lại trong khoản 20% chi phí khám, chữa bệnh theo giá viện phí lần 2 mà ông A không phải trả là:
600.000 đ - 364.000 đ = 236.000 đ
Như vậy tổng số tiền mà cơ quan bảo hiểm y tế phải thanh toán cho cơ sở khám, chữa bệnh lần thứ 2 là:
2.400.000 + 236.000 đ = 2.636.000 đ
Lần khám, chữa bệnh thứ ba:
Chi phí khám chữa bệnh của ông A theo giá viện phí là: 5.000.000 đ
+ Ông A không phải thanh toán cho cơ sở khám, chữa bệnh
+ Cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán cho cơ sở khám, chữa bệnh: 5.000.000 đ
Người có thẻ bảo hiểm y tế chỉ được hưởng chế độ bảo hiểm y tế theo quy định trên khi:
+ Khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế đã đăng ký trên thẻ để quản lý và chăm sóc sức khoẻ.
+ Khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế khác theo giới thiệu chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế.
+ Khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào của Nhà nước trong trường hợp cấp cứu.
c) Trường hợp khám, chữa bệnh theo yêu cầu riêng của bệnh nhân: tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở khám, chữa bệnh, tự chọn các dịch vụ y tế; khám, chữa bệnh vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế mà không có giấy giới thiệu chuyển viện; khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế không có hợp đồng với cơ quan bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu) thì cơ quan bảo hiểm y tế chỉ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo giá viện phí tại tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp theo quy định của Bộ Y tế và theo quy định tại điểm b, khoản 1,