BỘ Y TẾ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 868/2005/QĐ-BYT Hà Nội, ngày 29 tháng 03 năm 2005 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC BAN HÀNH 07 BIỂU MẪU DÀNH CHO PHÒNG
XÉT NGHIỆM HIV BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định số 49/2003/NĐ-CP ngày 15/5/2003 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế,
Theo đề nghị của ông Cục trưởng Cục Y tế dự phòng và Phòng chống HIV/AIDS, QUYẾT ĐỊNH
Điều 1
Ban hành kèm theo Quyết định này 07 biểu mẫu dành cho phòng xét nghiệm HIV.
Điều 2
Các mẫu ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng đối với các phòng xét nghiệm HIV trong các cơ sở y tế của Nhà nước, tư nhân và bán công.
Điều 3
Các biểu mẫu phải được sử dụng đúng mục đích. Các cột trong biểu mẫu phải được ghi đầy đủ, phần kết luận phải ghi rõ bằng chữ (âm tính hoặc dương tính hoặc nghi ngờ), không được tẩy xoá, sửa chữa. Nếu viết sai thì gạch ngang dòng đó và viết lại xuống dòng dưới.
Điều 4
Giao Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương và các Viện khu vực chịu trách nhiệm kiểm tra việc thực hiện các quy định của Quyết định này đối với các phòng xét nghiệm HIV trong khu vực của mình theo định kỳ 01 năm.
Điều 5
Quyết định này có hiệu lực từ ngày ký, ban hành.
Điều 6
Các ông (bà): Chánh Văn phòng, Cục trưởng Cục Y tế dự phòng và Phòng chống HIV/AIDS, Vụ trưởng các Vụ: Điều trị, Pháp chế - Bộ Y tế, Thủ trưởng các đơn vị trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Thủ trưởng Y tế các ngành và Thủ trưởng các cơ sở y tế của Nhà nước, tư nhân và bán công chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
KT. BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
THỨ TRƯỞNG
Trần Chí Liêm
07 BIỂU MẪU DÀNH CHO PHÒNG XÉT NGHIỆM HIV.
BM 1 PHIẾU GỞI MẪU XÉT NGHIỆM HIV
BM 2 SỔ NHẬN MẪU & TRẢLỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HIV
BM 3 SỔ XÉT NGHIỆM HIV
BM 4 SỔ LƯU MẪU DƯƠNG TÍNH VÀ NGHI NGỜ
BM 5 PHIẾU TRẢ LỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HIV (Dùng cho đơn vị gởi mẫu xét nghiệm HIV)
BM 6 KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HIV (Dùng để trả cho người được xét nghiệm HIV)
BM 7 PHIẾU HẸN TRẢ LỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM
BM 1 PHIẾU GỞI MẪU XÉT NGHIỆM HIV
SỞ Y TẾ
Đơn vị gởi mẫu:…………….
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ngày………. tháng ……..năm 201…
PHIẾU GỞI MẪU XÉT NGHIỆM HIV
STT
HỌ TÊN /MÃ SỐ
NĂM SINH
NGÀY LẤY MẪU
NGHỀ NGHIỆP /ĐỐI TƯƠNG
BAR CODE
XN ĐÃ THỰC HIỆN
GHI CHÚ
NAM
NỮ
SP1
SP2
SP3
Ghi chú: ghi rõ tên các sinh phẩm đã xét nghiệm:
sinh phẩm 1…………………sinh phẩm 2……………………sinh phẩm 3………….………..
Nhân viên nhận mẫu
(ký và ghi họ tên)
Nhân viên gởi mẫu
(ký và ghi họ tên)
Phụ trách xét nghiệm
(ký và đóng dấu)
BM 2 SỔ NHẬN MẪU XÉT NGHIỆM HIV
SỞ Y TẾ
Đơn vị:…………………………………………………………………….
KHOA XÉT NGHIÊM……………………………………………………………………………..
SỔ NHẬN MẪU & TRẢ LỜI KẾT QUẢ
năm 201…
STT
ĐƠN VỊ-BỘ PHẬN GỞI MẪU
NGÀY GỞI MẪU
SỐ LƯỢNG MẪU
NGƯỜI GỞI MẪU
NGƯỜI NHẬN MẪU
NGÀY LÀM XÉT NGHIỆM
NGÀY TRẢ KẾT QUẢ
NGƯỜI TRẢ KẾT QUẢ
NGƯỜI NHẬN KẾT QUẢ
GHI CHÚ
BM 3 SỔ XÉT NGHIỆM HIV
SỞ Y TẾ
Đơn vị:…………………………………………………………………….
KHOA XÉT NGHIÊM……………………………………………………………………………..
SỔ XÉT NGHIỆM HIV
TỪ …….. ĐẾN ……… NĂM 201….
STT
NGÀY NHẬN MẪU
HỌ TÊN/MÃ SỐ
NĂM SINH
NGHỀ NGHIỆP/ ĐỐI TƯỢNG
ĐƠN VỊ - BÔ PHẬN GỞI MẪU
XN ĐÃ THỰC HIỆN
KẾT LUẬN
GHI CHÚ
NAM
NỮ
SP 1
DO/ CO
SP2
DO/ CO
SP3
DO/ CO
XN KHÁC
BM 4 SỔ LƯU MẪU DƯƠNG TÍNH VÀ NGHI NGỜ
SỞ Y TẾ
Đơn vị:…………………………………………………………………….
KHOA XÉT NGHIÊM……………………………………………………………………………..
SỔ LƯU MẪU
DƯƠNG TÍNH VÀ NGHI NGỜ
năm 201…
STT
HỌ TÊN/MÃ SỐ
NĂM SINH
ĐỊA CHỈ
NGHỀ NGHIỆP/ĐỐI TƯỢNG
KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM
KẾT LUẬN
GHI CHÚ
SP1
SP2
SP3
BM 5 PHIẾU TRẢ LỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HIV
(Dùng cho đơn vị gởi mẫu xét nghiệm HIV)
SỞ Y TẾ
Đơn vị gởi mẫu:……………….
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ngày………. tháng ……..năm 201…
Kính gởi:…………………………………
PHIẾU TRẢ LỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HIV
Nơi gởi mẫu xét nghiệm:……………………………………………………..
Ngày gởi mẫu xét nghiệm:……………………………………………………
Ngày xét nghiệm:……………………………………………………………..
STT
HỌ TÊN/MÃ SỐ
NĂM SINH
ĐỊA CHỈ
NGHỀ NGHIỆP/ ĐỐI TƯỢNG
KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM
KẾT LUẬN
GHI CHÚ
SP1
SP2
SP3
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(ký và đóng dấu)
PHỤ TRÁCH PHÒNG XN
(ký và đóng dấu)
BM 6 KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HIV
(Dùng để trả cho người được xét nghiệm HIV)
SỞ Y TẾ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
ĐƠN VỊ …………………..
ĐIỆN THOẠI……………...
KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HIV
Ngày gởi mẫu:…………………..
nơi gởi mẫu:………………………
Mã số XN:……...…
Họ và tên bệnh nhân:…………….…………………….Tuổi:…….Giới tính: Nam …..; nữ ……
Địa chỉ:……………………………………………………….Loại bệnh phẩm:……………………
Yêu cầu xét nghiệm:…………………………………………………………………………………..
Kết quả:…………………………………………………………………………………………………
Kết Luận: ………………………………………………………………………………………………
Ngày xét nghiệm khẳng định:………………………………………………………………………
Đề nghị: Tham vấn
Giám đốc
Ngày… tháng… năm 20…..
Trưởng khoa xét nghiệm
BM 7 PHIẾU HẸN TRẢ LỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM
SỞ Y TẾ
Đơn vị gởi mẫu:…………….
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU HẸN TRẢ LỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM
Họ và tên bệnh nhân:……………… ………………………………………..năm sinh:……………
Ngày lấy máu:………………………………………………………………………………………….
Ngày trả lời kết quả:………………………………. …………………………………………………
Điện thoại liên hệ ( số điện thoại PXN): ………………………………………..………………….
Ngày………. tháng ……..năm 201…
Người lấy máu
(ký và ghi họ tên)