QUYẾT ĐỊNH CỦA TỔNG GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM Ban hành quy định về tổ chức thực hiện chế độ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế TỔNG GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM -

Ban hành kèm theo Quyết định này Quy định về tổ chức thực hiện chế độ khám chữa bệnh BHYT.

Quyết định này có hiệu lực thi hành cùng với hiệu lực thi hành của các Thông tư liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ - CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ và thay thế Quyết định số 1176/QĐ - BHXH ngày 23/9/2003 của BHXH Việt Nam về việc ban hành quy định tổ chức thực hiện chế độ khám chữa bệnh BHYT. Những quy định trước đây trái với Quyết định này đều bãi bỏ.

Chánh Văn phòng BHXH Việt Nam, Trưởng ban Giám định y tế, Thủ trưởng các đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam, Giám đốc BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
QUY ĐỊNH:
Về tổ chức thực hiện chế độ khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2559/QĐ-BHXH ngày 27 / 9/2005
của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam)
I. NHỮNG QUY ĐỊNH CHUNG
1- Bảo hiểm xã hội (BHXH) các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi chung là BHXH tỉnh), Bảo hiểm xã hội các quận, huyện, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh (sau đây gọi chung là BHXH huyện) có trách nhiệm phối hợp với các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) trong việc tổ chức thực hiện chế độ KCB Bảo hiểm y tế (BHYT) theo đúng quy định của Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ - CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ; Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT - BYT - BTC ngày 27/7/2005 hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc và Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT - BYT - BTC ngày 24/8/2005 hướng dẫn BHYT tự nguyện của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính; quản lý, sử dụng quỹ KCB và thanh toán chi phí KCB, đảm bảo đúng và đầy đủ quyền lợi KCB của người có thẻ BHYT theo đúng quy định hiện hành của Nhà nước và của BHXH Việt Nam.
2- Quỹ BHYT (bao gồm quỹ BHYT bắt buộc và quỹ BHYT tự nguyện) là quỹ thành phần của quỹ BHXH, được quản lý tập trung, thống nhất, dân chủ và công khai theo Quy chế quản lý tài chính hiện hành đối với BHXH Việt Nam; được hạch toán riêng theo từng quỹ thành phần;
Quỹ BHYT được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho người có thẻ BHYT, dự phòng KCB và một số chi phí khác trong chương trình mở rộng và phát triển BHYT tự nguyện. Chi phí KCB theo chế độ BHYT được cơ quan BHXH thanh toán với cơ sở KCB theo Hợp đồng KCB đã được hai bên ký kết hoặc chi trả trực tiếp cho người có thẻ BHYT. Cơ quan BHXH có trách nhiệm chấp hành đầy đủ, nghiêm túc chế độ kế toán và báo cáo thống kê theo đúng quy định hiện hành của Nhà nước và của BHXH Việt Nam.
3- Thẻ BHYT do BHXH Việt Nam thống nhất phát hành và quản lý trên phạm vi cả nước nhằm xác định người đứng tên trên thẻ đã thực hiện đầy đủ nghĩa vụ tham gia BHYT và được bảo đảm quyền lợi KCB theo chế độ BHYT trong thời hạn ghi trên thẻ. Người tham gia BHYT có trách nhiệm bảo quản, lưu giữ thẻ BHYT, không được sửa chữa, tẩy, xóa, làm rách nát và cho người khác mượn để đi khám, chữa bệnh.
4- Cơ sở khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế (KCB BHYT) là các cơ sở y tế trong và ngoài công lập có hợp đồng KCB với cơ quan BHXH để tổ chức khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT.
Hợp đồng khám chữa bệnh BHYT là văn bản pháp lý được ký kết và thanh lý hàng năm theo thỏa thuận giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB để xác định quyền và trách nhiệm của mỗi bên trong việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT của Nhà nước nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT theo đúng các quy định hiện hành.
5- Quy định này thực hiện đối với cả loại hình BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện.
II. CHẾ ĐỘ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
1- Phạm vi và nội dung chi trả của quỹ KCB BHYT
1.1 Chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) tại y tế trường học:
Học sinh, sinh viên (HSSV) tham gia BHYT được hưởng quyền lợi về CSSKBĐ tại Y tế trường học (YTTH). Cơ quan BHXH thanh toán chi phí CSSKBĐ cho học sinh sinh viên tại YTTH bao gồm:
a. Chi phí thuốc, hóa chất thiết yếu quy định tại tuyến D, danh mục thuốc thiết yếu lần thứ V ban hành kèm theo Quyết định số 17/2005/QĐ-BYT ngày 01/7/2005 của Bộ trưởng Bộ Y tế; chi phí các lọai vật tư tiêu hao y tế (VTTHYT), dụng cụ y tế thông dụng (bông, băng cuộn, cồn sát trùng, gạc miếng, bơm kim tiêm sử dụng một lần, nhiệt kế, huyết áp kế, ống nghe tim phổi, bộ dụng cụ tiểu phẫu, bộ khám ngũ quan) phục vụ sơ cấp cứu tại chỗ và xử lý ban đầu các bệnh thông thường cho HSSV.
b. Chi phí hỗ trợ tổ chức khám sức khỏe định kỳ; công tác giáo dục vệ sinh học đường; tuyên truyền phòng chống các bệnh tật học đường; phòng chống các bệnh truyền nhiễm gây dịch; phòng chống sốt rét và phòng chống HIV/AIDS; phòng chống các tệ nạn xã hội ở lứa tuổi học đường.
c. Phụ cấp cho cán bộ làm công tác YTTH chưa thuộc biên chế của nhà trường theo quy định tại Thông tư liên tịch số 03/2000/TTLT-BYT- BGD&ĐT ngày 01/03/2000 của liên Bộ Y tế - Giáo dục& Đào tạo hướng dẫn thực hiện công tác y tế trường học.
1.2 Khám, chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật tại cơ sở KCB:
1.2.1 Người có thẻ BHYT còn giá trị sử dụng, đi KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật (CMKT) theo quy định của Bộ Y tế được hưởng đầy đủ quyền lợi KCB theo chế độ BHYT tại cơ sở KCB BHYT. Cơ quan BHXH thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT tại các cơ sở KCB BHYT theo giá viện phí hiện hành của nhà nước, bao gồm:
a. Chi phí khám và chẩn đoán bệnh (bao gồm cả chi phí VTTHYT thông dụng: bông, băng cuộn, cồn sát trùng, gạc hút).
b. Chi phí ngày giường điều trị nội trú (bao gồm cả chi phí VTTHYT thông dụng: chăn, màn, ga, chiếu,vật tư phục vụ vệ sinh buồng bệnh; chi phí điện nước và các chi phí thường xuyên khác tại buồng bệnh).
c. Chi phí các dịch vụ kỹ thuật y tế (DVKTYT) có trong danh mục do cấp có thẩm quyền ban hành, sử dụng trực tiếp cho người có thẻ BHYT tại cơ sở KCB BHYT bao gồm:
Chi phí xét nghiệm (bao gồm cả xét nghiệm sàng lọc HIV theo chỉ định chuyên môn trong thời gian điều trị tại cơ sở KCB BHYT);
Chi phí chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) và thăm dò chức năng (TDCN);
Chi phí các loại thủ thuật, phẫu thuật sử dụng trong chẩn đoán và điều trị cho người có thẻ BHYT khi đi khám, chữa bệnh ngoại trú.
d. Chi phí thuốc, hóa chất, dịch truyền, máu và các chế phẩm của máu theo danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở KCB ban hành kèm theo Quyết định số 03/2005/QĐ-BYT ngày 24/01/2005 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
e. Chi phí DVKT phục hồi chức năng (PHCN) theo danh mục do Bộ Y tế ban hành trong thời gian điều trị tại cơ sở KCB BHYT.
f. Chi phí các loại VTTHYT theo danh mục do Bộ Y tế ban hành (trừ các lọai VTTHYT đã có trong cơ cấu giá viện phí và các lọai vật tư đã tính trong chi phí dịch vụ kỹ thuật cao).
g. Chi phí cho một lần sử dụng/đợt điều trị các loại DVKT cao chi phí lớn có trong danh mục do Bộ Y tế quy định. Đối tượng được hưởng và mức thanh toán theo quy định tại khoản 3, mục I, phần II, Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT - BYT - BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc và quy định tại khoản d, mục 1, phần III, Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT - BYT - BTC ngày 24/8/2005 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện.
h. Chi phí khám thai và sinh đẻ (không kể số lần sinh con) tại các cơ sở KCB BHYT.
i. Chi phí điều trị bệnh bẩm sinh, dị tật bẩm sinh, tai nạn sinh hoạt, tai nạn giao thông.
k. Chi phí vận chuyển trong trường hợp người có thẻ BHYT đi KCB ngoại trú, điều trị nội trú phải chuyển tuyến CMKT theo quy định của Bộ Y tế (tính từ cơ sở KCB nơi người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu) cho các đối tượng quy định tại điểm h, khoản 1, mục I,